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請依照你的情況填寫下例問卷，如有任何疑問，可詢問在場職員。 B
SFS 社會功能量表

下列的問題是想了解您在過去三個月內的一般生活狀況，請在閱讀每一項問題之後，選擇一個最合適的答案。

一）社交

3
經常		 2
有時		 1
很少		 0
幾乎沒有
1. 您會主動與別人交談嗎？
2. 您時常外出嗎（任何理由）？

二）人際溝通

1. 當您和別人談話時，您能瞭解他(她)的意思嗎？
2. 您能清楚且適當地表達自己的想法嗎？
3. 您跟別人交談有沒有困難呢？
非常困難-4 困難-3 普通-2 容易-1 非常容易-0

三）獨立能力與表現: 您是否有能力做以下那些事情，及在過去三個月內是否曾獨自做

能力 表現
3
可以
勝任		 2
需要
幫忙		 1
不能		 0
不
知道		 3
經常		 2
有時		 1
很少		 0
從未
1. 自行購物（如買菜、日常用品）
2. 做家務（如洗衣服、洗碗盤、掃地、整理房間等）
3. 準備自己的三餐（自己煮或外買）
4. 使用交通工具
5. 為自己選購衣服

四）娛樂：您在過去三個月是否常做以下這些事？

3
經常		 2
有時		 1
很少		 0
從未
1. 種花草／飼養寵物
2. 看書、報紙、雜誌
3. 看電視
4. 聽音樂或聽收音機
5. 自己修理、組裝家裡的東西
6. 駕車、騎單車兜風或遊車河
7. 嗜好或興趣（如唱歌、集郵或收集其他東西）
8. 逛街（如去商店、商場、雜貨店看看）
9. 打電玩或玩電腦

五）社會性：您在過去三個月是否常和別人從事下列活動？

3
經常		 2
有時		 1
很少		 0
從未
1. 郊遊或旅行
2. 聚會聊天、泡茶、下棋底打牌
3. 到親戚朋友家拜訪
4. 邀請或接待親戚朋友到家裡拜訪
5. 參加婚喪、或喜慶活動
6. 外出吃飯（如上酒樓、餐廳或飯店）

六）職業／就業

1. 你目前有工作嗎？ 2=沒有 1=有


2. 您是否現正參加日間醫院／恆悅坊（或庇護工場）的活動？  1 = 是   2 = 否
3. 你認為自己有工作能力嗎？  3 = 可以   2 = 有困難   1 = 當然不能
4. 您最近三個月內是否嘗試找工作（如到勞工署、瀏覽互聯網或看報紙）？
0 = 從未   1 = 很少   2 = 有時   3 = 經常
     
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